| 家族構成は |
ご主人 奥様 お子様 人 ご家族人 |
| 道路方角は |
南 東 西 北 （2方向以上の場合すべてにチェック） |
| 敷地地番は |
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| 敷地寸法は |
南m 東m 北m 西m |
| 敷地の向きは |
西向き 真南 東向き |
| 建築種類は |
洋風 和風 その他（ログハウス等） |
| 部屋の数は |
和室部屋 洋室部屋 居間 広縁
ダイニング トイレ1F2F キッチン1F2F対面 |
| 総 建坪は |
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年齢 |
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